טופס הצטרפות דיגיטלי
מלאו את הפרטים וחתמו על ההסכם בצורה דיגיטלית
Мы получили ваш запрос, спасибо! Мы рассмотрим запрос и свяжемся с вами в ближайшее время
1
1
https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder
ложный
Сообщение
https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php
https://mydoctor.co.il/becare-signup
да
1
ЗатуханиеВ
fadeOut
Введите основную информацию о подписке
Дата рождения*
* Мужской / Женский
---Выбирать---
мужской
Женский
*Семейное положение
---Выбирать---
Единственный
Женат/Женат
Разведённый
Вдовец
* ОГМ
---Выбирать---
Общее
Маккаби
Единый
Национальный
* Существует дополнительная ОГЗ
---Выбирать---
да
не
Я не знаю
*Я хочу присоединиться к автору подписки
Частная медицина
משלים V.I.P אמבולטורי
Домашний доктор
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* Я хочу добавить больше членов семьи
---Выбирать---
да
не
<< к следующему шагу
Следующий шаг
Введите дополнительных членов семьи здесь
1
2
3
4
5
*Сколько членов семьи вы хотите добавить
* ФИО - 1 член семьи
* Удостоверение личности - 1 член семьи
* Дата рождения - 1 член семьи
* Мужчина / Женщина - 1 член семьи
---Выбирать---
мужской
Женский
* HMO - 1 член семьи
---Выбирать---
Общее
Маккаби
Единый
Национальный
* Есть дополнительная больничная касса - 1 член семьи
---Выбирать---
да
не
Я не знаю
*Я хотел бы прикрепить к письму о подписке - 1 члена семьи
Частная медицина
משלים V.I.P אמבולטורי
Домашний доктор
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* ФИО - Член семьи 2
* ID - Член семьи 2
* Дата рождения - 2 члена семьи
* Кобель / Сука - 2 члена семьи
---Выбирать---
мужской
Женский
* Больничная касса - Член семьи 2
---Выбирать---
Общее
Маккаби
Единый
Национальный
* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 2
---Выбирать---
да
не
Я не знаю
*Я хотел бы приложить к письму о подписке - член семьи 2
Частная медицина
משלים V.I.P אמבולטורי
Домашний доктор
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* ФИО - Член семьи 3
* ID - Член семьи 3
* Дата рождения - 3 члена семьи
* Мужчина / Женщина - Член семьи 3
---Выбирать---
мужской
Женский
* Больничная касса - Член семьи 3
---Выбирать---
Общее
Маккаби
Единый
Национальный
* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 3
---Выбирать---
да
не
Я не знаю
*Я хотел бы прикрепить к письму о подписке - член семьи 3
Частная медицина
משלים V.I.P אמבולטורי
Домашний доктор
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* ФИО - Член семьи 4
* Удостоверение личности - член семьи 4
* Дата рождения - Член семьи 4
* Мужчина / Женщина - Член семьи 4
---Выбирать---
мужской
Женский
* Больничная касса - Член семьи 4
---Выбирать---
Общее
Маккаби
Единый
Национальный
* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 4
---Выбирать---
да
не
Я не знаю
*Я хотел бы прикрепить к письму о подписке - член семьи 4
Частная медицина
משלים V.I.P אמבולטורי
Домашний доктор
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
* ФИО - Член семьи 5
* ID - Член семьи 5
* Дата рождения - Член семьи 5
* Мужчина / Женщина - Член семьи 5
---Выбирать---
мужской
Женский
* Больничная касса - Член семьи 5
---Выбирать---
Общее
Маккаби
Единый
Национальный
* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 5
---Выбирать---
да
не
Я не знаю
*Я хотел бы приложить к письму о подписке - член семьи 5
Частная медицина
משלים V.I.P אמבולטורי
Домашний доктор
ספורטאים גולד
ביוטי +
דנטל+ / דנטל גולד
קיד+ - לילד
בריאות+ VIP
<< к предыдущему шагу
К следующему шагу >>
Здесь вы введете платежные реквизиты (или кредит или прямое дебетование)
Номер кредитной карты
Злоумышленник
CVV (трехзначная защита)
Загрузите подписанный документ о постоянном платеже
Его можно найти в форме для скачивания внизу страницы
doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx
<< к предыдущему шагу
К следующему шагу >>
*согласие
Я, нижеподписавшийся, настоящим подтверждаю, что я принимаю все условия письма о подписке, и настоящим подтверждаю, что оплата будет произведена постоянным платежом / кредитной картой, данные которой указаны выше.
Подпись
Отправить
Перейти к содержимому
Откройте панель специальных возможностей
Специальные возможности
Специальные возможности
Увеличить текст
Увеличить текст
Сокращение текста
Сокращение текста
Оттенки серого
Оттенки серого
Высокая контрастность
Высокая контрастность
Обратный контраст
Обратный контраст
Светлый фон
Светлый фон
Выделение ссылок
Выделение ссылок
Разборчивый шрифт
Разборчивый шрифт
Сброс
Сброс
