Мы получили ваш запрос, спасибо! Мы рассмотрим запрос и свяжемся с вами в ближайшее время

1

1

• 1

  1

  Сведения о первичном соединителе
• 2

  2

  Дополнительные соединители
• 3

  3

  Платежная информация
• 4

  4

  Подписание и утверждение

0%

https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

ложный

Сообщение

https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php

https://mydoctor.co.il/dental-form-ht

да

1

ЗатуханиеВ

fadeOut

Введите основную информацию о подписке

Дата рождения*

* Мужской / Женский

---Выбирать--- мужской Женский

*Семейное положение

---Выбирать--- Единственный Женат/Женат Разведённый Вдовец

* ОГМ

---Выбирать--- Общее Маккаби Единый Национальный

* Существует дополнительная ОГЗ

---Выбирать--- да не Я не знаю

*Я хочу присоединиться к автору подписки

.

Dental+ (Чехол для зубов)

.

Dental Gold (стоматологическое покрытие, включая детскую ортодонтию)

* Я хочу добавить больше членов семьи

---Выбирать--- да не

*Реквизиты абонента идентичны реквизитам кредитной карты

.

да

.

не

<< к следующему шагу

Следующий шаг

Введите дополнительных членов семьи здесь

.

1

.

2

.

3

.

4

.

5

*Сколько членов семьи вы хотите добавить

* ФИО - 1 член семьи

* Удостоверение личности - 1 член семьи

* Дата рождения - 1 член семьи

* Мужчина / Женщина - 1 член семьи

---Выбирать--- мужской Женский

* HMO - 1 член семьи

---Выбирать--- Общее Маккаби Единый Национальный

* Есть дополнительная больничная касса - 1 член семьи

---Выбирать--- да не Я не знаю

*Я хотел бы прикрепить к письму о подписке - 1 члена семьи

.

Dental+ (Чехол для зубов)

.

Dental Gold (стоматологическое покрытие, включая детскую ортодонтию)

* ФИО - Член семьи 2

* ID - Член семьи 2

* Дата рождения - 2 члена семьи

* Кобель / Сука - 2 члена семьи

---Выбирать--- мужской Женский

* Больничная касса - Член семьи 2

---Выбирать--- Общее Маккаби Единый Национальный

* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 2

---Выбирать--- да не Я не знаю

*Я хотел бы приложить к письму о подписке - член семьи 2

.

Dental+ (Чехол для зубов)

.

Dental Gold (стоматологическое покрытие, включая детскую ортодонтию)

* ФИО - Член семьи 3

* ID - Член семьи 3

* Дата рождения - 3 члена семьи

* Мужчина / Женщина - Член семьи 3

---Выбирать--- мужской Женский

* Больничная касса - Член семьи 3

---Выбирать--- Общее Маккаби Единый Национальный

* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 3

---Выбирать--- да не Я не знаю

*Я хотел бы прикрепить к письму о подписке - член семьи 3

.

Dental+ (Чехол для зубов)

.

Dental Gold (стоматологическое покрытие, включая детскую ортодонтию)

* ФИО - Член семьи 4

* Удостоверение личности - член семьи 4

* Дата рождения - Член семьи 4

* Мужчина / Женщина - Член семьи 4

---Выбирать--- мужской Женский

* Больничная касса - Член семьи 4

---Выбирать--- Общее Маккаби Единый Национальный

* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 4

---Выбирать--- да не Я не знаю

*Я хотел бы прикрепить к письму о подписке - член семьи 4

.

Dental+ (Чехол для зубов)

.

Dental Gold (стоматологическое покрытие, включая детскую ортодонтию)

* ФИО - Член семьи 5

* ID - Член семьи 5

* Дата рождения - Член семьи 5

* Мужчина / Женщина - Член семьи 5

---Выбирать--- мужской Женский

* Больничная касса - Член семьи 5

---Выбирать--- Общее Маккаби Единый Национальный

* Существует дополнительная больничная касса - член семьи 5

---Выбирать--- да не Я не знаю

*Я хотел бы приложить к письму о подписке - член семьи 5

.

Dental+ (Чехол для зубов)

.

Dental Gold (стоматологическое покрытие, включая детскую ортодонтию)

<< к предыдущему шагу

К следующему шагу >>

Введите данные своей кредитной карты здесь

*Номер кредитной карты

*Злоумышленник

*CVV (трехзначная защита)

*Полное имя держателя кредитной карты

*Идентификационный номер владельца карты

*Адрес проживания держателя кредитной карты

*Почтовый индекс

*Номер мобильного телефона владельца кредитной карты

<< к предыдущему шагу

К следующему шагу >>

*согласие

.

Я, нижеподписавшийся, настоящим подтверждаю, что я принимаю все условия письма о подписке и настоящим разрешаю списание средств с кредитной карты, данные которой указаны выше. Данный ваучер был подписан мной без указания количества платежей и их сумм, так как он был выдан путем разрешения "My Doctor" перечислять эмитенту карты платежи время от времени, как указано эмитенту, то срок действия этого разрешения истечет после уведомления поставщика. Настоящим я подтверждаю, что все данные верны и верны в моей подписи при подключении к сервису, я подтверждаю, что я получил письмо о подписке, а также полное раскрытие информации, а также ежемесячный премиальный платеж и условия письма о подписке

Подпись

Отправить